================================================================================ FICHE BILAN SCALENEO ================================================================================ SECTION 1: INFORMATION ADMINISTRATIVE ================================================================================ Nom et prénom du Patient: [À remplir] Année de Naissance: [À remplir] Age: [À remplir] Sexe: [À remplir: M ou F] Profession: ☐ Manuel | ☐ Non-manuel | ☐ Hybride | ☐ Secteur: [À remplir] Kiné Examinateur: [À remplir] Date Bilan: [À remplir] ID Patient: [À remplir] ID Bilan: [À remplir] ================================================================================ SECTION 2: DONNÉES ANTHROPOMÉTRIQUES ================================================================================ Poids (kg): [À remplir] Taille (cm): [À remplir] IMC Calculé: [À remplir ou laisser blanc pour auto-calcul] ================================================================================ SECTION 3: PATHOLOGIE LOMBAIRE ================================================================================ Antécédents LBP (Oui/Non): [À remplir] Episode Initial: [À remplir] Traumatisme,progressif ou spontané : [À remplir] Récidive (Oui/Non): [À remplir] Pire Episode: [À remplir] Durée Totale LBP (mois): [À remplir] Type LBP (Aigu/Subaigu/Chronique): [À remplir] ================================================================================ SECTION 4: SYMPTÔMES - INTENSITÉ DOULEUR (NRS 0-10) ================================================================================ NRS Douleur au Repos: [À remplir: 0-10] NRS Douleur à l'Activité: [À remplir: 0-10] NRS Douleur Maximum: [À remplir: 0-10] Horaire Douleur (Matin/Midi/Soir/Nuit): [À remplir] Variation Journalière: [À remplir] Facteurs Aggravants: [À remplir] Facteurs Soulageants: [À remplir] Évolution : [À remplir] ================================================================================ SECTION 5: MÉCANISMES DE DOULEUR (Cocher: 1=Oui, 0=Non) ================================================================================ Douleur Articulaire: [À remplir: 0 ou 1] Douleur Myofasciale: [À remplir: 0 ou 1] Douleur Neurologique: [À remplir: 0 ou 1] Sensibilisation Centrale (nociceptive, neuropathique ou nociplastique): [À remplir] Déficit Sensorimotor: [À remplir: 0 ou 1] Caractère sensations: ☐ Sourde | ☐ Aiguë | ☐ Brûlante | ☐ Piquante | ☐ Irradiante | ☐ Engourdie Observations Mécanismes: [À remplir] ================================================================================ SECTION 6: TESTS FONCTIONNELS - MOBILITÉ LOMBAIRE - TESTS NEURODYNAMIQUES - SIGNES NEUROLOGIQUES ================================================================================ Flexion Avant (cm/grade): [À remplir] / [À remplir] | (NRS 0-10):[À remplir] Extension (cm/grade): [À remplir] / [À remplir] | (NRS 0-10):[À remplir] Inclinaison Latérale Droit (cm/grade): [À remplir] / [À remplir] | (NRS 0-10):[À remplir] Inclinaison Latérale Gauche (cm/grade): [À remplir] / [À remplir] | (NRS 0-10):[À remplir] Rotation droite(degré/grade):[À remplir] / [À remplir] | (NRS 0-10):[À remplir] Rotation Gauche(degré/grade):[À remplir] / [À remplir] | (NRS 0-10):[À remplir] Combinaison de mouvements (mouvements/grade) : [À remplir] | (NRS 0-10):[À remplir] Mobilité segmentaire PA (étage/grade): [À remplir] | (NRS 0-10):[À remplir] Hanche (mouvements/grade): [À remplir] | (NRS 0-10):[À remplir] SLR Droit (degrés): [À remplir] SLR Gauche (degrés): [À remplir] Asymétrie SLR: [Auto-calc: |SLR_D - SLR_G|] Slump test (degrés): ☐ Complet ☐ Limité | ☐ Modif cerv ☐ Modif à distance | ☐ Asymétrie PKB (degrés): ☐ Complet ☐ Limité | ☐ Modif cerv ☐ Modif à distance | ☐ Asymétrie Force musculaire (MRC scale 0-5): [À remplir si indiqué] Réflexes (Oui/Non): [À remplir si indiqué] Sensation: ☐ Piquer/Toucher | ☐ Sensibilité fine| ☐ Chaud/Froid | Localisation: [À remplir si indiqué] Profil sensoriel: ☐ Normal | ☐ Hypoesthésie | ☐ Allodynie | ☐ Hyperalgésie Signes méningés ☐ Négatifs | ☐ Kernig ☐ Brudzinski Tension musculaire: ☐ Normale | ☐ Légère | ☐ Importante Trigger points ☐ Absent | ☐ Présent | Localisation: [À remplir] Hypersensibilité à la pression (Oui/Non): Zone lombaire [À remplir] | Zone contrôle [À remplir] Spasme musculaire: ☐ Absent | ☐ Présent | ☐ Fatiguabilité | Localisation: [À remplir] Sorensen (secondes): [À remplir si indiqué] Ito Shirado (secondes): [À remplir si indiqué] Core Strength Index: [Auto-calc: (Ito / Sorensen)] Side plank D/G (secondes): [À remplir si indiqué] / [À remplir si indiqué] CSM (Plank, Pelvic tilt, Bridge,...): [À remplir si indiqué] ================================================================================ SECTION 7: QUESTIONNAIRES VALIDÉS - SCORES [À remplir si indiqué] ================================================================================ SBT (STarT Back Screening Tool, 0-9): [À remplir] Interprétation:[Auto-calc: Low (0-3), Moderate (4-9)] CSI Score (Central Sensitization Inventory, 0-100): [À remplir] Interprétation: [Auto-calc: Low (<30), Moderate (30-50), High (>50)] ODI Score (Oswestry Disability Index, 0-100): [À remplir] Interprétation: [Auto-calc: Minimal (<20), Mild (20-40), Moderate (40-60), Severe (60-80), Very Severe (>80)] PCS Score (Pain Catastrophizing Scale, 0-52): [À remplir] Interprétation: [Auto-calc: Low (<17), Moderate (17-34), High (>34)] HADS Score Anxiété (0-21): [À remplir] HADS Score Dépression (0-21): [À remplir] FABQ Score Travail (0-100): [À remplir] FABQ Score Activité (0-100): [À remplir] WAI Score (Work Ability Index, 0-100): IPAQ (International Physical Activity): ☐ Sédentaire ☐ Modéré ☐ Vigoureux | MET(min/week): [À remplir] PSFS (Patient-Specific Functional Scale, 0-10) Activités limitantes: [À remplir]/[À remplir] | Scores: [À remplir: 0-10]/[À remplir: 0-10] SF-36 ou EQ-5D (Qualité de vie): [À remplir] Autres Questionnaires: [À remplir] ================================================================================ SECTION 8: DRAPEAUX ROUGES & PRÉCAUTIONS ================================================================================ Drapeaux Rouges Détectés (Oui/Non): [À remplir] Si Oui, lesquels: [À remplir] Contre-Indications: [À remplir] Allergies: [À remplir] Médications Pertinentes: [À remplir] Examen médicaux : [À remplir] Instabilité rachidienne: ☐ Suspectée ☐ Présente ☐ À vérifier | Signes: [À remplir] Limitation traitement manuel: ☐ Manipulation contre-indiquée | ☐ Mobilisation légère seulement | ☐ Pas de limite Anticoagulation/Trouble hémorragique: ☐ Oui ☐ Non | Traitement: [À remplir] Grossesse: ☐ N/A ☐ Oui (trimestre:[À remplir]) | Adaptations: [À remplir] État général: ☐ Stable ☐ Consultation médicale recommandée ================================================================================ SECTION 9: Mécanismes douleur ================================================================================ ☐ Motif articulaire ☐ Motif myofascial ☐ Motif neural ☐ Sensibilisation centrale ☐ Contrôle sensorimoteur ================================================================================ SECTION 10: PLAN DE GESTION & RECOMMANDATIONS ================================================================================ Fréquence Thérapie (séances/semaine): [À remplir: nombre] Thérapie Manuelle (Oui/Non): [À remplir: 1 ou 0] Types TM si Oui: [À remplir] Thérapie par Exercice (Oui/Non): [À remplir: 1 ou 0] Types Exercices: [À remplir] Thérapie par Neurodynamique (Oui/Non): [À remplir: 1 ou 0] Types Exercices: [À remplir] Éducation Patient (Oui/Non): [À remplir: 1 ou 0] Sujets Éducation: [À remplir] Modalités Supplémentaires: [À remplir] ================================================================================ SECTION 11: Perspectives et croyances du patient ================================================================================ Compréhension du diagnostic par le patient: ☐ Oui ☐ Partiellement ☐ Non | Inquiétudes: [À remplir] Perception de gravité: ☐ Bénigne ☐ Modérée ☐ Grave ☐ Catastrophe Auto-efficacité face à la douleur: ☐ Faible ☐ Modérée ☐ Bonne | Croyance contrôle: [À remplir] ================================================================================ SECTION 12: PRONOSTIC ================================================================================ Durée Estimée Traitement: [À remplir]: Courte (2-4 sem), Modérée (4-8 sem), Longue (8-12 sem), Très Longue (>12 sem) Nombre de Séances Espérées: [À remplir] Facteurs Pronostiques Positifs: [À remplir] Facteurs Pronostiques Négatifs: [À remplir] Objectifs à Court Terme (2-4 sem): [À remplir] Objectifs à Long Terme (8-12 sem): [À remplir] Attentes réalistes: ☐ Oui ☐ Partiellement ☐ Non | Détail: [À remplir] Patient anticipe guérison: ☐ Complète ☐ Partielle ☐ Chronique Yellow Flags : Détails: [À remplir] Soutien social ☐ Bon ☐ Modéré ☐ Faible | Détail: [À remplir] Stresseurs identifiés ☐ Travail ☐ Famille ☐ Financier Autre: [À remplir] Point de réévaluation: Semaine: [À remplir: nombres] | Critères changement: [À remplir] Besoin orientation spécialisée ☐ Non ☐ Oui | ☐ Psychologue ☐ Médecin Autre: [À remplir] Barrières anticipées au traitement: [À remplir] ================================================================================ SECTION 13: Activités et participation ================================================================================ Activités quotidiennes limitées: ☐ Marche ☐ Assise ☐ Levage ☐ Escaliers ☐ Toilette ☐ Sexualité ☐ Sommeil Loisirs/Sports limitées: Activités antérieures: [À remplir] | Actuellement: [À remplir] Temps assis/debout toléré (minutes): Assis: [À remplir] | Debout: [À remplir] | Marche: [À remplir] Comportement sédentaire (heures): Temps assis quotidien: [À remplir] | Écran: [À remplir] Statut professionnel: ☐ Actif | ☐ Congé maladie | ☐ Incapacité | ☐ Arrêt | ☐ Sans activité/retraité Jours d'absence travail: Derniers 3 mois: [À remplir] | 6 mois: [À remplir] Limitations professionnelles: Tâches impossibles: [À remplir] | Tâches difficiles: [À remplir] Attentes Retour au Travail : Délai anticipé: [À remplir] | Confiance: ☐ Élevée ☐ Modérée ☐ Faible Modifications poste possibles: ☐ Oui ☐ Non | Type: [À remplir] ================================================================================ SECTION 14: Facteurs contribuants ================================================================================ Défauts posturaux identifiés: ☐ Hyperlordose ☐ Dos plat ☐ Scoliose ☐ Tête antépulsé ☐ Bassin antéversé Facteurs biomécaniques: ☐ Charge de travail ☐ Posture ☐ Mouvement répété ☐ Vibrations Autre: [À remplir] Facteurs de style de vie: ☐ Tabac ☐ Alcool ☐ Obésité ☐ Inactivité ☐ Sommeil ☐ Nutrition Facteurs hormonaux/métaboliques: ☐ Ménopause ☐ Diabète ☐ Thyroïde ☐ Inflammation Autre: [À remplir] Contexte de travail ergonomique: Poste optimisé: ☐ Oui ☐ Non | Recommandations: [À remplir] Facteurs psychosociaux majeurs: ☐ Peur-évitement ☐ Catastrophisme ☐ Dépression ☐ Anxiété ☐ Stress Système santé/Culture: Conception biopsychosociale: ☐ Bien comprise ☐ À développer Attentes culturelles de traitement: Attente guérison rapide: ☐ Oui ☐ Non | Approche préférée: [À remplir] Compliance anticipée: ☐ Bonne ☐ Modérée ☐ À questionner | Barrières: [À remplir] ================================================================================ SECTION 15: Satisfaction ================================================================================ PGIC (Patient Global Impression of Change, 0-7): Score: [À remplir] | État: ☐ Guéri ☐ Mieux ☐ Pareil ☐ Pire Treatment Satisfaction Score (0-100) : [À remplir] | Relation thérapeute: ☐ Très bonne ☐ Bonne ☐ À améliorer GAS (Goal Attainment Scaling): Progression objectives: ☐ Non atteint ☐ Partiellement ☐ Atteint ================================================================================ SECTION 16: OBSERVATIONS CLINIQUES & NOTES ================================================================================ Résumé Clinique: [À remplir] Observations globales: [À remplir] Impression Générale: [À remplir] Notes Supplémentaires: [À remplir] Plan de traitement recommandé: [À remplir] ================================================================================ SECTION 17: Hypothèse de travail (SCALENEO) ================================================================================ 1. PATHOLOGY: [À remplir] 2. SOURCES OF SYMPTOMS: [À remplir] 3. PAIN TYPE: [À remplir] 4. IMPAIRMENTS: [À remplir] 5. PAIN MECHANISMS: [À remplir] 6. PRECAUTIONS: [À remplir] 7. PATIENTS' PERSPECTIVES: [À remplir] 8. ACTIVITY & PARTICIPATION: [À remplir] 9. CONTRIBUTING FACTORS: [À remplir] 10. MANAGEMENT & PROGNOSIS: [À remplir] ================================================================================ SECTION 18: CONTRÔLE QUALITÉ ================================================================================ Confiance Extraction (estimée %): [À remplir ou laisser à v3] Données Complètes (Oui/Non): [À remplir] Révision Manuelle Requise (Oui/Non): [À remplir] Modifié Par: [Signature/Initiales kiné] Date Modification: [Date] ================================================================================ FIN FICHE BILAN ================================================================================